Online žádost pro přijetí do Domova pro seniory Wágnerka

Žádost o poskytnutí sociální pobytové služby v domě pro seniory Wágnerka

Dokumenty ke stažení:

Žádost o poskytnutí sociální pobytové služby v domě pro seniory Wágnerka.

Žádost o poskytnutí sociální pobytové služby v domě pro seniory Wágnerka lze předat v DS Wágnerka jakémukoliv zaměstnanci, který jí následně předá do kanceláře sociální pracovnice, nebo poštou na adresu:

Sociální pracovnice
DS Wágnerka
Nad Nemocnicí 153
381 01 Český Krumlov

Vyjádření lékaře

Zájemce o poskytování pobytové sociální služby je povinen předložit lékařský posudek podle ustanovení §91 odst. 4 zákona o sociálních službách ("Osoba je povinna před uzavřením smlouvy o poskytnutí pobytové služby předložit poskytovateli sociálních služeb posudek registrujícího poskytovatele zdravotních služeb v oboru všeobecné praktické lékařství o zdravotním stavu, nejde-li o poskytování sociálních služeb ve zdravotnickém zařízení podle § 52.")

Pokud zájemce podává žádost o poskytnutí pobytové sociální služby preventivně, nemusí zároveň se žádostí zasílat Vyjádření lékaře. To bude požadováno před nástupem,jakmile se zájemce rozhodne, že už by mohl nastat čas naší službu využívat.

Vyjádření lékaře lze předat v DS Wágnerka jakémukoliv zaměstnanci, který jí následně předá vrchní sestře, nebo poštou na adresu:

Vrchní sestra
DS Wágnerka
Nad Nemocnicí 153
381 01 Český Krumlov

Obálky s dokumenty v obou případech prosím označte názvem dokumentu, který předáváte.

Online žádost

Díl A: Údaje o žadateli:

Jméno a příjmení, rodné příjmení:

Rodné číslo:

Číslo občanského průkazu:

Adresa trvalého bydliště:

Kontaktní adresa:

Kontaktní telefon:

Zdravotní pojišťovna:

Státní příslušnost:

Rodinný stav:

Je-li žadatel důchodcem uveďte násedující podrobnosti:

Druh důchodu

Výše důchodu

Splatnost důchodu

Adresa kam je důchod zasílán:

Přiznaný příspěvek na péči

Stupeň: I II III IV

Výše měsíčně v Kč:

Jiný příjem žadatele (Výše měsíčně v Kč):

Klient může využít svého práva na ochranu osobních údajů a nemusí sdělit a doložit poskytovateli výši svého příjmu

Místo narození:

Jméno, adresa a telefon praktického lékaře:

Odůvodnění žádosti o umístění v DS Wágnerka?

Co očekává žadatel od umístění v DS Wágnerka?

Proč rodinní příslušníci sami nemohou pečovat o žadatele?

Díl B: Osoby blízké žadateli (kdo má být informován v případě vážného onemocnění nebo úmrtí žadatele)

Příjmení a jméno:

Příbuzenský stav:

Kontaktní adresa:

Kontaktní telefon:

E- mail:

Díl C: Zákonný zástupce (v případě kdy je žadatel zbaven nebo omezen ve způsobilosti k právním úkonům)

Příjmení a jméno:

Příbuzenský stav:

Kontaktní adresa:

Kontaktní telefon:

Rozsudek soudu v: (3)

E- mail:

Díl D: Osoba, která má v případě úmrtí žadatele vypravit pohřeb

Příjmení a jméno:

Kontaktní adresa:

Kontaktní telefon:

Název a kontakt na pohřební službu:

Díl E: Byl již žadatel někdy v minulosti umístěn v jiném zařízení sociálních služeb

V případě, že ANO, ve kterém?

Důvod odchodu

Díl F: Další informace nebo přání žadatele, která považujete za vhodné uvést ke své žádosti

Pište prosím sem:

Díl G: Prohlášení žadatele (zákonného zástupce)

Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl pravdivě. Jsem si vědom toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody nebo i propuštění z Domu pro seniory Wágnerka.

V souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů ve znění pozdějších předpisů, svým podpisem uděluji také souhlas ke zjišťování, shromažďování a uchovávání osobních a citlivých údajů pro administrativní činnosti související s umístěním v Domě pro seniory Wágnerka.

Dne: